Diabetes

El buen control de la diabetes es fundamental para disminuir las complicaciones crónicas. Las complicaciones de tipo vascular suelen ser demasiado tempranas en la diabetes tipo 1 por lo que disminuye la esperanza de vida en estas personas. Pero la diabetes tipo 2 suele estar muy mal controlada y se llega incluso a negar la enfermedad con un simple «tengo azúcar» por lo que las complicaciones aparecen pronto disminuyendo todavía más la calidad de vida del diabético.

Características generales de la diabetes

La diabetes se presenta cuando la glucosa en la sangre, también conocida como el azúcar sanguíneo o glicemia, es demasiado elevada y se encuentra por encima de los valores considerados como normales. En la sangre siempre se encuentra presente la glucosa ya que el organismo la utiliza como fuente de energía, pero si se acumula en exceso, es perjudicial para la salud.

La glucosa proviene de los alimentos que se comen y también puede ser producida por el hígado y los músculos. La glucosa es transportada por la sangre a todas las células del cuerpo. Por otro lado, tenemos a la hormona llamada insulina producida por el páncreas que la libera en la sangre. La insulina ayuda a la glucosa a introducirse en las células del organismo. Si el páncreas no produce suficiente insulina o si la insulina no funciona adecuadamente, la glucosa no puede entrar en las células y se acumula en la sangre. Cuando la concentración de la glucosa sanguínea se eleva demasiado, por encima de los valores normales, se produce la diabetes.

La diabetes es un síndrome heterogéneo caracterizado por una hiperglicemia crónica debido a una insuficiencia absoluta o relativa de insulina con perturbaciones del metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y de las grasas y a largo plazo complicaciones vasculares.

Síntomas clásicos en la diabetes

Los síntomas, habitualmente conocidos, en el inicio de una diabetes son los siguientes:

• Poliuria: orinar mucho (si la glucemia es > 180 mg / dl)
• Polidipsia: beber mucho por sentir mucha sed
• Polifagia: comer mucho por sentir hambre al no aprovechar la glucosa obtenida a través de las comidas pues no hay insulina que la asimile
• Adelgazamiento: sobretodo por deshidratación
• Astenia: cansancio, pérdida del entusiasmo y disminución de impulsos que derivan en una fatigabilidad física y mental… por pérdida de electrólitos

Tipos de diabetes

• Diabetes tipo 1 (diabetes juvenil): de rápida instauración. Aparece en individuos menores de 30 años.

  Las personas con este tipo de diabetes tienen capacidad nula o mínima para segregar insulina desde su páncreas y dependen de la administración exógena de esta hormona para mantener compensada la diabetes.

  Este tipo de diabetes, llamada anteriormente diabetes juvenil o insulinodependiente, generalmente se diagnostica en niños, adolescentes o personas jóvenes aunque pudiera presentarse a cualquier edad. En ella, las células del páncreas que producen la insulina, llamadas células beta, ya no la producen porque el sistema inmunitario del cuerpo las ha atacado y destruido. La diabetes tipo 1 representa del 10 al 15% de todos los diabéticos.

• Diabetes tipo 2:
  • con obesidad: en el 80% de las diabetes tipo 2. Es no insulinodependiente
  • sin obesidad
  • diabetes no-insulinodependiente juvenil (MOGY)

  Anteriormente era conocida como diabetes no insulina dependiente o diabetes del adulto. y es la más frecuente pues representa del 85 al 90% de todos los diabéticos. En su tratamiento no dependen obligatoriamente de la insulina exógena aunque pudieran necesitarla para controlar las hiperglicemias. Pudiera aparecer a cualquier edad, incluso durante la niñez. Se ha demostrado que la obesidad, que cada vez afecta a más niños y adolescentes, es el factor clave de la creciente incidencia de diabetes tipo 2 entre la población infantil, enfermedad que hasta hace bien poco se asociaba normalmente a adultos y ancianos.

  Esta forma de diabetes comienza generalmente con una resistencia a la acción de la insulina, en la cual, las células adiposas (donde se almacena la grasa), las musculares y las hepáticas no utilizan la insulina adecuadamente. Al principio, el páncreas le hace frente a esta resistencia produciendo más insulina. Con el tiempo, sin embargo, pierde la capacidad de secretar la suficiente insulina para mantener la glicemia bajo control y sobreviene la diabetes. Las personas con sobrepeso tienen el doble de posibilidades de desarrollar diabetes tipo 2 que las personas con peso normal. También ha sido demostrado que la obesidad puede llegar a disminuir hasta 8 años la expectativa de vida de las personas diabéticas.

  La buena noticia es que una disminución del peso del 5 al 10% puede reducir el riesgo de padecer diabetes y sus complicaciones. En este tipo de diabetes los síntomas típicos de la enfermedad pueden ser leves o tolerados por largo tiempo antes de que el individuo acuda al médico, y si la enfermedad cursa sin síntomas, lo cual es muy posible, puede transcurrir tiempo suficiente para que se establezcan complicaciones propias de esta enfermedad antes de que la misma sea diagnosticada como tal. Uno de los principales factores de riesgo para que se desarrolle una diabetes tipo 2 es el exceso de peso corporal. La intensidad y la duración de la obesidad agravan el peligro de que surja diabetes.

• Diabetes secundarias o asociadas (a una enfermedad pancreática, hormonal, inducida por fármacos como la corticoterapia, por un exceso de hierro (hemocromatosis))
• Diabetes gestacional: por exceso de hormona lactógeno-placentaria. Desaparece después del embarazo aunque puede reaparecer años después, en forma de diabetes tipo 2.

  Esta categoría se refiere a la detección de valores altos de la glicemia que se hace por primera vez durante el embarazo. Después del parto, la tolerancia a la glucosa suele normalizarse. Sin embargo, de cinco a diez años después, 30 a 40% de las pacientes a las que se le diagnosticó diabetes gestacional pudieran presentar una diabetes mellitus tipo 2, sobre todo si mantiene factores de riesgo como es la obesidad y el sedentarismo. En ocasiones, la gestación desencadena una diabetes tipo 1. Por lo común, la diabetes gestacional causa solo hiperglicemia leve o asintomática, pero se necesita control riguroso para proteger a la madre y al feto.

• Intolerancia a la glucosa: respuesta insulínica no suficientemente correcta.

Complicaciones de la diabetes

La diabetes es la causa principal de ceguera entre personas en edad laboral, de nefropatía en etapa terminal y de amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores. La diabetes agrava el peligro de sufrir enfermedades vasculares del corazón, de accidentes cerebrovasculares y de afecciones circulatorias de miembros inferiores.

• Complicaciones agudas en la diabetes
  • Hipoglucemia: puede culminar en un coma hipoglucémico que comportará secuelas neurológicas irreversibles. Síntomas de la hipoglucemia:
    • Sudor
    • Hambre
    • Temblor
    • Desvario

    Ante una hipoglucemia y para evitar un coma hipoglucémico debe darse al diabético azúcar, zumos de fruta y adelantar la hora de la comida.

  • Cetoacidosis: previa al coma diabético (hiperglucémico) por exceso de glucosa en sangre

    Nota: Si a un diabético, en coma diabético, se le administra más azúcar, pensando en que pueda ser una hipoglucemia, no se empeora la situación.

• Complicaciones crónicas en la diabetes
  • Microangiomas (en la diabetes tipo 1). Muchos diabéticos desarrollan enfermedades de riñón debido al deterioro de las venas pequeñas. También aparece, con los años, la retinopatía diabética.
  • Macroangiomas (en la diabetes tipo 2). Arteriosclerosis
  • Neuropatías: deterioro de la función de la fibra nerviosa. La formación de úlceras y, secundariamente, la gangrena también son consecuencia de una neuropatía. Cuando la gangrena es el resultado de una arteriosclerosis frecuentemente aparece en los dedos del pie o en el lugar de una herida. Por último la impotencia es también una complicación frecuente en los diabéticos.

  El tabaco es muy perjudicial para los diabéticos, porque produce vasoconstricción .

Objetivos en el tratamiento de la diabetes

Qué se pretende con el tratamiento de la diabetes:

1. Corregir o normalizar la glucemia:
   • dieta (aportes)
   • ejercicio físico (consumo)
   • insulina (utilización)
2. Prevenir las complicaciones de la diabetes.
   • compensación y dieta preventiva de los problemas cardiovasculares
3. Adaptación psicológica del diabético
   • autocontrol

Dietética de la diabetes

• Objetivos de la dietética en la diabetes
  • Conseguir un buen estado de nutrición
  • Control óptimo de la glucemia
  • Minimizar el riesgo de hipoglucemia: comiendo a menudo (5 ó 6 veces al día)
  • Conseguir un peso cercano al normal
  • Reducir el riesgo de complicaciones
• Prevención (solo en la diabetes tipo 2)
  • Evitar la obesidad
  • Evitar el consumo excesivo de azúcares solubles pues conducen a obesidad

  Con una obesidad se puede llegar a una diabetes tipo 2 si además se está predispuesto genéticamente.

• La dieta en el diabético debe:
  • responder a las necesidades nutricionales y personales del diabético
  • ser atractiva, realista y adaptada al modo de vida y preferencias de la persona diabética
  • estar individualizada en función del tipo de diabetes
  • estar adaptada al nivel de compensación del diabético

Alimentación equilibrada versus dieta en la diabetes

Los azúcares de absorción rápida se pueden tomar en un contexto de alimentación global

Si existen microalbumoinurias entonces deberá restringirse el aporte proteico

Modificaciones en la ingesta de grasa

Las modificaciones de las grasas en la dieta del diabético se harán en función del tipo de diabetes:

1. Diabetes infantil o juvenil (diabetes tipo 1) como prevención a las complicaciones vasculares a largo plazo. Se aconseja pescado, pescado azul, queso bajo en grasa, leche entera o semidesnatada.
2. Diabetes del adulto (diabetes tipo 2) sin complicaciones evidentes. Se aconseja el consumo de leche semidesnatada, pescado preferentemente frente a carne, consumo muy reducido de embutidos.
3. Diabetes del adulto (diabetes tipo 2) con alteraciones lipídicas. Tratamiento específico (ver Dietas al exceso de colesterol o triglicéridos)

Alimentación rica en fibras

La fibra soluble es la que produce enlentecimiento de la absorción intestinal de los glúcidos (hidratos de carbono)

• Posible reducción de necesidades de insulina
• Mejora de la tolerancia de la glucosa
• Disminución de la glucemia en ayunas y glucemia postprandial (tras la ingesta)

Alcohol y dieta en la diabetes

• El alcohol no necesita insulina para su metabolización por lo tanto «se puede» tomar alcohol en la diabetes.
• El alcohol puede aumentar el peso del diabético.
• El alcohol puede aumentar los triglicéridos en sangre.
• El alcohol puede agravar la neuropatía diabética.
• El alcohol puede producir un efecto antabús (gran sofoco) por ejemplo con las sulfonilureas.
• El alcohol puede producir, en ayunas, una hipoglucemia por inhibición de la neoglucogénesis.

Niveles de control de la glucemia

La glucemia no solo depende de los glúcidos (hidratos de carbono)

Fenómeno del alba: cuando por la noche aumenta la glucemia. esto ocurre porque por la noche aumenta la hormona del crecimiento.

Tratamiento dietético de la diabetes

Para la instauración de la dieta se ha de tener en cuenta el tipo de diabetes:

• Diabetes tipo 1 insulino-dependiente: el fraccionamiento de los glúcidos (hidratos de carbono) en la dieta es imprescindible, debe hacerse en 5 ó 7 veces al día.
• Diabetes tipo 2 ni insulino-dependiente: el fraccionamiento de los glúcidos en la dieta no es indispensable aunque si es recomendable.

debe valorarse además el estado nutricional del diabético:

• Si es un normopeso debe comprobarse que lo sea realmente con más de una fórmula de cálculo.
• Si es un obeso deberá adelgazar aunque eso será difícil si son insulino-dependientes.
• Si es un delgado constitucional no necesita ninguna intervención dietética. Si se ha adelgazado por descompensación recuperará el peso, normalmente sin intervenir, sin aumentar el aporte energético.

Repartición de los glúcidos

Este es un ejemplo de repartición de los glúcidos en 6 ingestas diarias

1. 1^er desayuno: 10 % de los glúcidos totales
2. 2^o desayuno: 10 % de los glúcidos totales
3. Almuerzo o comida: 30 % de los glúcidos totales
4. Merienda: 10 % de los glúcidos totales
5. Cena: 30 % de los glúcidos totales
6. Resopón: 10 % de los glúcidos totales

Cuando se produce una hipoglucemia debes disminuir el aporte de insulina

Para evitar una hipoglucemia matutina deberás hacer un resopón más cuantioso.

Si se produce hiperglucemia después de la insulina intermedia, que durará todo el día, deberás pasar a la intermedia combinada con insulina rápida.

Respuesta al tratamiento dietético del diabético tipo 1

Debido a las características de la insulinización se suele cumplir mejor la dieta que en la diabetes tipo 2

Respuesta al tratamiento dietético del diabético tipo 2

• Suele haber mala información al diabético por lo que el afectado tiene poca consciencia de su enfermedad.
• La dieta suele ser ignorada o despreciada
• Los controles analíticos son, a veces, nulos o muy espaciados.

El fracaso de la dieta puede ser debido también a la imposición de dietas demasiado estrictas, monótonas, desequilibradas, no personalizadas y sin seguimiento por parte de un profesional.

Dieta de adelgazamiento en el diabético tipo 2 obeso

La dieta para reducir peso en el diabético tipo 2 obeso:

• favorece la disminución de la resistencia periférica a la insulina con la mejora de la tolerancia a la glucosa
• produce una disminución de la hiperinsulinemia
• mejora el síndrome X (síndrome metabólico o plurimetabólico): obesidad + (hiperlipidemia, hiperglucemia, hipertensión). Ver más acerca del síndrome metabólico

Soluciones dietéticas en caso de cetosis (acetona)

• Alimentación de fácil digestión
• Ritmo de 6 horas: indicado en la fase postquirúrgica cuando se se ha producido una cetoacidosis. Debe mantenerse mientras se está descompensado
• Ejemplo de dieta en caso de cetosis que aporta 1320 Kcal (200 g glúcidos, 40 g grasa y 40 g de proteínas):
  1. Después de la insulina (2, 8, 14, 20 horas):
     • 25 gramos de arroz o equivalente (papilla, biscotes…)
     • 200 g zumo o manzana hervida preferentemente
  2. A las 3 horas de la insulina (5, 11, 17, 23 horas) se produce el máximo efecto insulínico. A veces se elimina la insulina de las 5 AM si no se producen hipoglucemias
     • 250 ml de leche o yogur
• Si la situación del ritmo de 6 horas se mantiene deberá introducirse alimentos proteicos al menos durante el día.
• El ritmo de 6 horas se da, a menudo, en diabéticos tipo 2 que ingresan en el hospital por infecciones, intervenciones quirúrgicas (varices, enfermedades vasculares), o descompensaciones importantes.

Ejercicio físico en la diabetes

Se recomienda que hagas ejercicio físico regular, si padeces diabetes, pero si un día se vas a realizar un ejercicio físico más intenso de lo habitual entonces debes seguir las siguientes indicaciones:

• 1 ó 2 horas antes del inicio del ejercicio debes consumir hidratos de carbono de absorción lenta (30 g glúcidos)
• Durante el ejercicio debes ingerir 20-25 g de hidratos de carbono de absorción rápida cada 30 minutos (zumo de frutas, fruta entera…)
• Después de la actividad, toma algo más de glúcidos

Si habitualmente realizas test de glucemia capilar entonces ten en cuenta las siguientes indicaciones:

• Si la glucemia es superior a 250 mg / dl y además tienes cetosis, entonces no debes realizar ningún ejercicio a menos que lo retrases además de utilizar insulina rápida y tomar glúcidos (hidratos de carbono).
• Si la glucemia es superior a 300 mg / dl, entonces no debes realizar ningún ejercicio a menos que lo retrases además de utilizar insulina rápida y tomar glúcidos (hidratos de carbono).
• Si la glucemia es inferior a 100 mg / dl entonces debes tomar glúcidos antes de empezar el ejercicio y cada media hora tomar hidratos de carbono de absorción rápida.

Si el ejercicio es muy importante entonces puedes hacer modificaciones en la insulina:

• Si utilizas insulina rápida, reduce ésta, entre un 30 y un 50 %, antes del ejercicio. Después del ejercicio deberás valorar la glucemia capilar.
• Si utilizas insulina rápida e intermedia, reduce la rápida entre un 50 y un 100 %, antes del ejercicio, pero no modifiques la intermedia.
• Si utilizas insulina intermedia, reduce ésta, entre un 30 y un 50 % antes del ejercicio. Utiliza el resto de insulina antes de la siguiente ingesta una vez terminado el ejercicio.

Diabetes y embarazo

Las recomendaciones dietéticas en las mujeres diabéticas son las mismas que en las mujeres no diabéticas. (Ver detalles aquí)

Consideraciones particulares:

• Las necesidades de insulina se ven aumentadas (para poder anabolizar, o sea, generar materia)
• Los aportes alimentarios deben de repartirse en función del tratamiento y de las glucemias.

Es importante que la diabética gestante tenga euglucemia (glucemias normales, correctas). Un control mediocre de la glucemia puede perjudicar el desarrollo del bebé y también la propia vida del feto.

Test de Sullivan

EL test de Sullivan se realiza entre la 24ª y 28ª semana de gestación de todas las mujeres embarazadas.

• Sirve para detectar una diabetes gestacional
• Se lleva a cabo con 50 g de glucosa por vía oral
• Se determina que existe una diabetes si la glucemia, 1 hora tras la ingesta, es superior a 140 mg
• Si el resultado de la prueba determina que es patológica entonces se realiza una curva de glucemia con determinación a las 3 horas y con 100 g de glucosa.
• La prueba se considerará normal cuando todos los valores sean:
  • Glucemia basal < 105 mg
  • Glucemia 1 hora después de la ingesta de glucosa < 190 mg
  • Glucemia 2 horas después de la ingesta de glucosa < 165 mg
  • Glucemia 3 horas después de la ingesta de glucosa < 145 mg
• Se considerará patológica cuando 2 ó más determinaciones superen estos límites. Si la alteración solo se da en una única glucemia, deberá repetirse la prueba tras 2 ó 3 semanas.

Acerca de la diabetes…

La prevención es el mejor tratamiento a la diabetes tipo 2 aunque desgraciadamente no podemos, actualmente, evitar la diabetes tipo 1. En los últimos tiempos están apareciendo diabetes tipo 2 (del adulto) en niños obesos (ver obesidad infantil). Las actuales costumbres alimentarias de las sociedades industrializadas están llevando gran cantidad de problemas de salud por exceso mientras, paradójicamente, en otras zonas sigue habiendo enfermedades carenciales.

La obesidad y la diabetes tipo 2 son en la actualidad una amenaza para la salud, el bienestar y la prosperidad económica de prácticamente todos los países del mundo. Hasta 1,700 millones de personas en el mundo se hallan bajo un alto riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el exceso de peso, como son la diabetes y las enfermedades cardíacas.
El exceso de peso y la obesidad son los principales factores de riesgo, de los que pueden ser modificables, de la diabetes tipo 2. El mensaje del presidente de la Federación Mundial de la Diabetes con motivo de la conmemoración del Día Mundial de la Diabetes en relación a la prevención de esta enfermedad a través del combate contra la obesidad es sencillo: realizar algunos cambios en el estilo de vida, como seguir una dieta sana y ser físicamente activos, resultan eficaces a la hora de retrasar y, en muchos casos, prevenir la aparición de la diabetes tipo 2 y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones de las personas con diabetes. Se calcula que, al menos la mitad de todos los casos de diabetes tipo 2, podría prevenirse si se evitase el aumento de peso en adultos.

Agradecimientos

Para la elaboración de este artículo hemos contado con la colaboración de:

• Dr. Alberto Quirantes Hernandez
  Profesor de Medicina y Jefe del Servicio de Endocrinología

• Miriam Mesa Rosales
  Profesora de Area Práctica de Podología
  Servicio de Endocrinología

  ambos pertenecientes al
  Hospital Docente “Dr. Salvador Allende”
  Ciudad de la Habana. – Cuba.