La diarrea infantil, además de ser frecuente, debe ser tratada de forma distinta a la de un adulto debido a la inmadurez del niño y al riesgo de malnutrición que le supone. Si bien acostumbra a durar unos pocos días puede complicarse. La rehidratación oral es el fundamento de la dieta en estos casos. En caso de diarrea crónica, debe tratarse la causa junto a las complicaciones secundarias.
Definición de diarrea aguda
Se considera diarrea aguda al proceso autolimitado de menos de 2 semanas de duración (3-5 días) con un aumento del número de deposiciones habituales y disminución de la consistencia.
Se produce una pérdida anormal de agua y de electrólitos.
La diarrea aguda en el niño está favorecida por la inmadurez y la malnutrición:
- La inmadurez de las funciones digestivas produce mala digestión y/o malabsorción de los alimentos
- La inmadurez de sistemas enzimáticos del metabolismo hepático o función renal
- La inmadurez inmunológica local y general favorece las infecciones gastrointestinales (higiene)
- Elevadas necesidades nutricionales (especialmente a edades tempranas)
- Labilidad electrolítica
Tipos de diarreas
- Diarrea por malabsorción (diarrea invasiva)
- Comienza por pródromos: vómitos, dolor abdominal
- Deposiciones líquidas
- Aumento del número de deposiciones
- Presencia abundante de moco, sangre y/o pus
- Muchos leucocitos en sangre
- pH ácido en las heces
- Respuesta aceptable a la hidratación oral
- La diarrea cesa tras el reposo digestivo
- Se asocia a fiebre, borgoritmos, tenesmos
- Posible peligro de sepsis
- Posible intolerancia a los glúcidos
- Posible sensibilización proteica
- Diarrea secretora
- Comienzo brusco de la diarrea
- Deposiciones muy líquidas
- Gran aumento del número de deposiciones
- Sin presencia de moco, sangre y/o pus
- Sin presencia de leucocitos en heces
- pH normal en heces
- Respuesta buena a la hidratación oral
- La diarrea persiste tras el reposos digestivo
- Se asocia a deshidratación y fiebre
- Escaso peligro de sepsis
- Escasas posibilidades de intolerancia a los glúcidos
- Escasas posibilidades de sensibilización proteica
Complicaciones de la diarrea aguda
- La deshidratación es la complicación más frecuente
La disminución de la turgencia de la piel se demuestra cuando la piel del dorso de la mano del adulto o del abdomen de un niño se pinza y estira por unos segundos y no retorna a su estado original. Éste es un signo avanzado de deshidratación.
- Intolerancia secundaria a disacáridos (lactosa)
- Intolerancia secundaria a proteínas vacunas
- Fracaso total de las funciones gastrointestinales
Tratamiento de la diarrea aguda infantil
El tratamiento consiste en evitar o tratar la deshidratación ya sea por diarrea, vómitos y/o fiebre.
La rehidratación oral:
- Disminuye la morbimortalidad infantil
- Está indicada en cualquier tipo de diarrea, sea cual sea la intensidad y la edad del paciente
- En la diarrea secretora los mecanismos de absorción de Na/G permanecen intactos
- En la diarrea invasiva (afectación más distal), la absorción H/E proximal permanece intacta
Si el niño vomita, se debe esperar 1 hora de dieta absoluta (no tomar nada) antes de empezar la rehidratación. Durante las primeras 2-3 horas se le debe dar solo una solución de rehidratación oral (preparado comercial o agua de arroz) siempre fría. Con una cuchara o jeringa se ofrecen entre 5 y 10 ml cada 5 ó 10 minutos. Si bebe de una sola vez grandes cantidades de líquido para calmar la sed, probablemente lo vomitará.
Fórmula para la rehidratación oral
- Glucosa: 20 g/l
- Favorece la absorción activa de Na y secundariamente de agua
- Da energía para llevar a cabo este mecanismo
- Concentraciones óptimas
- Concentraciones más altas favorecen el efecto contrario y diarrea osmótica
- Alternativas:
- Sacarosa: es más barato y tiene mejor sabor aunque es menos efectivo
- Harina de arroz o agua de arroz: mejor absorción, menor osmolaridad, contiene aminoácidos
- Sodio: 60 mmol/l
- Potasio: 20 mmol/l
- Cloro: no menor de 25 mmol/l
- Bicarbonato sódico: 30 mmol/l
- Osmolaridad:
- 200 – 250 mOsM favorece la absorción de sodio, agua y bases
- 265 – 360 mOsM/l es isotónica
Se debe rehidratar oralmente durante 4 – 6 horas: 100 ml / Kg
Se debe fraccionar según la demanda del niño que regula espontáneamente la ingesta
Si la diarrea no mejora se debe dar la solución de mantenimiento juntamente con alimentación
Si fracasa la rehidratación oral, se llevará a cabo la rehidratación parenteral con menos de 10 ml / Kg / h
Nutrir al niño. La realimentación oral
- Los nutrientes en la luz intestinal producen un efecto trófico en la mucosa
- La realimentación oral, a corto plazo, puede aumentar las pérdidas electrolíticas
- La reincorporación temprana de los alimentos acorta la duración de la enfermedad y mejora el estado general y nutricional
- El retraso en la realimentación oral produce un balance proteico-calórico negativo que puede conducir a una malnutrición
- El reposo digestivo retrasa la repleción nutricional
Debe reincorporarse cuanto antes los alimentos para conseguir una alimentación normal
Alimentos a ofrecer cuando el niño tolere bien la dieta líquida:
- Arroz hervido
- Sémola de arroz
- Tapioca con caldo vegetal
- Patatas hervidas
- Puré de patata y zanahoria
- Pollo a la plancha, hervido o microondas (cocinado siempre sin piel)
- Pescado blanco a la plancha, hervido o microondas
- Jamón cocido (no pastel de carne)
- Plátano maduro sin hebras bien chafado con un tenedor
- Membrillo
- Pan del día anterior o tostado
- Yogur. El tratamiento de la diarrea con yogures (no pasteurizados) disminuye la duración de la misma. El yogur casero de larga fermentación (24 horas) es el más efectivo por contener mayor cantidad de fermento vivo. Los microorganismos que contiene cualquier yogur colonizan el intestino normalizándolo con una nueva flora intestinal.
Tratamiento de la diarrea aguda en lactantes
- La leche materna es ideal aunque contenga lactosa, no debe suprimirse y es el mejor tratamiento
- Las fórmulas lácteas artificiales
- Aumentan la diarrea por lo que se las puede diluir y / o añadir harinas de arroz
- Puede producirse una sensibilización a las proteínas de la leche de vaca
- Existen fórmulas sin lactosa
- Existen fórmulas sin proteínas agresivas y con modificación de lípidos
En niños mayores debe indicarse una dieta astringente
Factores de mala respuesta al tratamiento de la diarrea aguda
- Lactantes menores de 3 meses
- Pretérminos con bajo peso para su edad gestacional
- Malnutrición importante
- Intolerancia oral
- Diarrea coleriforme
Los medicamentos no tienen eficacia demostrada
Definición de diarrea crónica
Se considera que hay una diarrea crónica cuando la eliminación de las heces es anormal y va acompañada con un aumento del número de deposiciones y disminución de la consistencia durante más de 2 semanas.
La diarrea crónica es muy frecuente durante los 2 primeros años de vida.
La diarrea se cronifica cuando se añaden a las causas las complicaciones secundarias. Estas son:
- Maladigestión de azúcares y péptidos
- Estimulación del peristaltismo
- Sensibilización a proteínas de la dieta
- Maladigestión intraluminal
- Sobrecrecimiento bacteriano
Causas de la diarrea crónica infantil
Las causas más frecuentes de la diarrea crónica en la infancia son las siguientes:
- Disminución anatómica de la superficie absortiva: por intestino corto
- Alteraciones en la digestión luminal (pancreática): por fibrosis quística
- Alteraciones en la absorción: por enfermedad celiaca, intolerancia a las proteínas dietéticas, síndrome post-gastroenteritis
- Alteraciones motoras: por diarrea crónica inespecífica (colon irritable)
- Comienzo entre el 6º y 12º mes de vida
- Primera deposición del día normal
- A veces con moco
- Carácter intermitente
No se afecta el estado nutritivo
- Ligada a inmadurez y malnutrición: por diarrea grave rebelde
Tratamiento de la diarrea crónica
El tratamiento a la diarrea crónica consiste en el tratamiento de la causa y el tratamiento de las alteraciones añadidas.
En caso de diarrea crónica sin malabsorción (colon irritable):
- Deben evitarse las supresiones dietéticas
- Concienciar a los familiares
- A veces mejoran con:
- Una dieta sin grasa
- Una dieta sin residuos
- Una dieta sin lactosa
Puede haber alimentos concretos que inicien un brote como las bebidas con gas.
